Page 326 - ALERGIAS BÁSICAS

criterio para evaluar su positividad (aunque tiene menos valor diagnóstico que la lectura
inmediata).

Para obtener un diagnóstico específico, en ocasiones es necesario realizar pruebas de
provocación mediante inhalación natural o en el laboratorio. Las pruebas naturales, en las
que se permite al paciente volver al ambiente sospechoso en un intento de reproducir los
síntomas, son útiles en los casos agudos, sobre todo cuando no existe una relación causa-
efecto o no se han identificado los antígenos. En las pruebas de provocación en laboratorio
se utilizan diversas técnicas, desde la nebulización de extractos solubles hasta la simulación
de la exposición medioambiental en una cámara de exposición. En las 24 horas siguientes
se monitorizan los cambios objetivos en la temperatura corporal, cifra de neutrófilos y
linfocitos séricos, la función pulmonar,…

En 2003, un grupo de expertos en NH, tras un análisis final de 662 pacientes consecutivos
con enfermedad pulmonar difusa entre las cuales la NH entraba en el diagnóstico diferencial,
concluyó que el diagnóstico de NH era altamente probable si se cumplían todos los siguientes
criterios: 1) exposición a un agente conocido como productor de NH; 2) positividad

de las precipitinas; 3) episodios recurrentes con clínica compatible; 4) crepitantes
inspiratorios; 5) síntomas a las 4-8 horas de la exposición; 6) pérdida de peso. Así pues, en
estos casos se podrían obviar las exploraciones invasivas (ver figura 4).

La NH se relaciona con un incremento del número total de células y del porcentaje de
linfocitos T en el líquido del lavado broncoalveolar (LBA), con frecuencia > 50%. Este alto
porcentaje de linfocitos es raro en otras enfermedades pulmonares difusas consideradas en
el diagnóstico diferencial de las NH, y hay autores que defienden una alta especificidad se si
se acompaña de un aumento de mastocitos (> 1%). Sin embargo, los pacientes expuestos
asintomáticos también pueden presentar una linfocitosis en el LAB, que puede representar
una respuesta inflamatoria “normal” o una alveolitís de baja intensidad sin consecuencias
clínicas. Aunque inicialmente se le dio importancia a un cociente CD4+/CD8+ (normal = 2.3
± 0.2) bajo (<1), los escasos estudios longitudinales realizados en pacientes con NH han
mostrado que este cociente se puede modificar por muchas situaciones (tabaquismo, tipo de
antígeno inhalado, intensidad de la exposición,… ). Además, se puede observar > 5% de
neutrófilos tras un cuadro agudo. Así, en los pacientes que continuaban expuestos mientras
trabajaban se observaron cifras elevadas de linfocitos T CD8+ supresores, con la
consiguiente inversión del cociente CD4+/CD8+. Por el contrario, aquellos pacientes no
expuestos presentaban una disminución de los linfocitos T CD8+ y una recuperación (al cabo
de unos 6 meses) de su población normal de linfocitos T CD4+.

Dada la íntima proximidad entre los capilares y el epitelio pulmonar existe una relación entre
los exudados inflamatorios y de otros tipos hallados en las paredes e intersticio alveolar, y los
diferentes exudados que ocupan los espacios alveolares. En las zonas en las que la pared
alveolar es muy fina, el endotelio y el epitelio tienen una única membrana basal fusionada, lo
cual hace difícil observar una enfermedad intersticial sin un componente alveolar. Los
pacientes con NH aguda rara vez sufrirán una biopsia pulmonar. Cuando es necesaria una
confirmación histológica, hay autores que apoyan la realización inicial de una biopsia
transbronquial tras la realización del LAB. Para obtener la mayor rentabilidad a esta técnica
se aconsejan obtener múltiples biopsias (de 5 a 7 muestras) de diferentes áreas con

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