Page 324 - ALERGIAS BÁSICAS

los casos diagnosticados están en relación con la exposición a proteínas aviares (pulmón
cuidador de palomas).

Múltiples estudios apoyan que la neumonitis por hipersensibilidad está mediada por
mecanismos inmunes, aunque su patogenia no está aclarada por completo. Las sustancias
orgánicas inhaladas estimulan los macrófagos alveolares y activan directamente la vía
alternativa del complemento, aumentando la permeabilidad vascular y la migración
quimiotáctica de los neutrófilos hacia el parénquima pulmonar. Se suelen demostrar
anticuerpos precipitantes contra el antígeno causal, lo que sugiere una reacción de tipo III,
aunque la vasculitis no es frecuente. La posibilidad de una reacción de hipersensibilidad de
tipo IV está apoyada por la reacción tisular granulomatosa primaria y los hallazgos en modelos
animales. Ya que sólo una parte de los individuos expuestos desarrollan la enfermedad, se
ha propuesto un modelo patogénico en el que son necesarios factores
predisponentes/protectores (genéticos o ambientales) y factores desencadenantes
(exposición repetida).

Entre los factores genéticos, los polimorfismos del HLA-DR y DQ de las moléculas de Clase
II del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), o de los genes TAP se han asociado con
un mayor riesgo de desarrollar NH, así como un incremento de los niveles de la subunidad
catalítica del inmunoproteasoma PSMB8. Se especula que las infecciones respiratorias
virales previas o la exposición a altas concentraciones de pesticidas favorecen el desarrollo
de NH, mientras que el tabaco puede tener un efecto protector (se ha visto que la nicotina
afecta la activación de los macrófagos, disminuye la proliferación linfocitaria e impide la
función de las células T). No obstante, una vez que la NH se desarrolla, el tabaco no modifica
su evolución y puede predisponer a formas más graves y crónicas.

Muchos individuos asintomáticos expuestos desarrollan anticuerpos precipitantes, así como
una alveolitis linfocitaria leve, sugiriendo el desarrollo de una tolerancia a la exposición

repetida a los antígenos inhalados. Esta tolerancia parece mediada por una población
especial de células T CD4+ reguladoras, que actúan como supresoras de las respuestas
inmunes Th1 y Th2. Aunque los inmunocomplejos son los mediadores de las formas agudas
de la NH, las formas subagudas y crónicas están provocadas por una respuesta inmune Th1.
Estudios recientes apoyan el papel destacado de las células Th17 y su citoquina (IL-17). Los
pacientes con NH crónica muestran un aumento de las células T CD4+ y del cociente
CD4+/CD8+, con desviación hacia una actividad Th2 (figura 1).

CLÍNICA

Clásicamente se han distinguido 3 formas: aguda, subaguda y crónica. Pero este esquema

simplista puede ser inadecuado, ya que no hay criterios aceptados para distinguirlas y no se
sabe si representan diferentes estadios de la enfermedad.

En la forma aguda se producen episodios de fiebre, escalofríos, tos no productiva, dolor
opresivo retroesternal y disnea de grado variable en una persona sensibilizada previamente,
típicamente a las 4 a 8 h de la nueva exposición a grandes cantidades del agente. También
se pueden producir náuseas, anorexia y vómitos. Se pueden auscultar crepitantes, sobre todo
en bases, siendo poco frecuentes las sibilancias. Cuando se evita el antígeno, la intensidad

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