Page 325 - ALERGIAS BÁSICAS

de los síntomas disminuye en horas. La gravedad y duración de los síntomas depende de la
dosis de exposición. Los pacientes pueden relacionar los síntomas con el agente causal, a
pesar del retraso con que aparecen los síntomas tras la exposición, sobre todo con cuadros
graves tras una exposición intensa. La radiografía de tórax puede ser normal o mostrar un
patrón miliar difuso, pudiendo ser también de tipo alveolar con predominio en la mitad inferior.

La función pulmonar demuestra un patrón restrictivo o bien mixto, con disminución de la
DLCO. La forma subaguda se desarrolla insidiosamente, tras inhalaciones continuadas de
bajas concentraciones del agente (p.ej., en un cuidador de pocas aves) con astenia, malestar
general, tos y disnea de esfuerzo durante días o semanas; puede progresar hasta obligar al
ingreso del paciente. Se auscultan estertores crepitantes bibasales. La TACAR torácica en
las formas agudas/subagudas muestra áreas parcheadas en vidrio esmerilado, así como
imágenes micronodulares de tipo centrilobulillar. Se puede observar un patrón de perfusión
en mosaico (que traduce la presencia de zonas de hiperclaridad por atrapamiento aéreo
secundario a bronquiolitis) (figura 2). En la forma crónica se produce una disnea de esfuerzo
progresiva, tos productiva y pérdida de peso en meses o años; puede evolucionar a
insuficiencia respiratoria y es difícil diferenciarla de la fibrosis pulmonar idiopática. La
obstrucción al flujo aéreo es poco frecuente en la forma aguda de la enfermedad, pero puede
aparecer en la crónica. La importancia de la exploración funcional pulmonar radica en evaluar
la gravedad del cuadro clínico y su evolución. Aunque los hallazgos en la TACAR torácica de
la NH crónica pueden ser indistinguibles de la FPI, debemos pensar en la forma crónica de la
NH si existen zonas de perfusión en mosaico y vidrio deslustrado, nódulos centrilobulares y
falta del gradiente apicobasal de afectación en “panal de abeja”. Algunos pacientes
desarrollan bullas de enfisema, asociado a obstrucción al flujo aéreo.

Usando técnicas de análisis de clúster sobre una gran cohorte multicéntrica de pacientes
(Lacasse Y et al. Int Arch Allergy Immunol 2009; 149:161-66) se pudieron separar 2 clústers
de pacientes: un primero con mayor frecuencia de la forma aguda, tras exposición a hongos
o actinomicetos termofílicos; y un segundo con la forma crónica que tiende a ocurrir tras
exposición continuada a antígenos aviares (tabla 2). El grupo español de Morell y cols. ha
publicado recientemente una serie de casos de NH crónica con fibrosis pulmonar por
exposición repetida a antígenos aviares en pacientes que utilizan edredones/almohadas de
plumas (Morell F. et al. Lancet Respiratory Medicine 2013; 1/9: 685-694).

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se fundamenta en un alto índice de sospecha, junto con los antecedentes de
exposición ambiental y la existencia de características clínicas, hallazgos radiológicos y
resultados de las pruebas de función pulmonar compatibles, junto con la mejoría tras la
retirada de la exposición. La presencia de anticuerpos precipitantes específicos confirma la
sensibilización, pero no deben interpretarse como diagnósticos de enfermedad sino como de
exposición. Pueden verse resultados falsos negativos, y en ocasiones es difícil disponer de
los antígenos apropiados. Hay autores que defienden la realización de pruebas cutáneas
específicas, mediante la inyección intradérmica de diluciones en suero fisiológico de la
sustancia en cuestión, con formación de una papula de unos 5 mm de diámetro en el
antebrazo. La lectura inmediata a los 10-15 minutos se considera positiva cuando el diámetro
máximo de la induración es mayor o igual a 10 mm; seguida por una reacción semiretardada
a las 4-6 horas y puede haber una reacción retardada a las 48-72 horas siguiendo el mismo

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