Page 244 - ALERGIAS BÁSICAS

Escalón 2

El tratamiento de elección en este nivel es un glucocorticoide inhalado (ICS): beclometasona,
budesonida, fluticasona, ciclesonida o mometasona a dosis bajas de forma regular. Este
escalón suele ser el inicial para la mayoría de los pacientes con asma persistente que no han
recibido tratamiento previo.

La dosis habitual oscila entre 200 y 400 μg/día de budesonida o equivalente (tabla 2). Los
glucocorticoides inhalados constituyen el tratamiento más efectivo de mantenimiento para el
asma persistente, tanto para controlar los síntomas diarios como para disminuir el riesgo de
exacerbaciones así como para mejorar la función pulmonar. La posibilidad de utilizar el
glucocorticoide de forma intermitente es controvertida y no se consigue el mismo grado de
control de los síntomas diarios que con el tratamiento regular.

En este nivel también pueden utilizarse como tratamiento alternativo los antagonistas de los
receptores de los leucotrienos o antileucotrienos (LTRA): montelukast y zafirlukast, aunque
el tratamiento a largo plazo y riesgo de exacerbaciones no mejora respecto a los ICS y son
mas caros.

Los antileucotrienos estarían especialmente indicados como alternativa en pacientes que no
pueden o no desean recibir glucocorticoides inhalados, que tienen efectos adversos con los
mismos, que tienen dificultades con la técnica de inhalación o que presentan rinitis alérgica
concomitante.

En aquellos casos de asma estacional y asintomáticos el resto del año pueden ser tratados
con ICS en el momento en el que empiecen a tener síntomas, manteniendo este tratamiento
hasta finalizar dicho periodo.

No existe evidencia de que la adición de un agonista beta 2 adrenérgico de acción larga
aporte un beneficio significativo en este nivel. Existen otras opciones disponibles, aunque no
recomendables como tratamiento de primera línea. Las teofilinas de liberación retardada
muestran una eficacia discreta como broncodilatadores y como antiinflamatorios y pueden
causar efectos adversos de leves a graves. Las cromonas (cromoglicato disódico y
nedocromil sódico) muestran una eficacia comparativamente menor, aunque su tolerancia es
buena.

Escalón 3

En este nivel, el tratamiento de elección es la combinación de un glucocorticoide a dosis bajas
con un agonista beta 2 adrenérgico de acción larga (salmeterol o formoterol) inhalados, que
pueden administrarse preferiblemente en un mismo dispositivo o por separado. Con esta
combinación disminuyen los síntomas, mejora la función pulmonar y se reducen las
exacerbaciones y el uso de medicación de alivio de forma más pronunciada que aumentando
la dosis de glucocorticoides. No obstante, es necesario realizar una adecuada valoración
individualizada del riesgo/beneficio con ambas estrategias. Las combinaciones
comercializadas en España son: fluticasona con salmeterol, budesonida con formoterol y
beclometasona con formoterol. Los agonistas beta 2 adrenérgicos de acción larga nunca
deben utilizarse en monoterapia. El formoterol es un agonista beta 2 adrenérgico de acción

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