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TRATAMIENTO DE LA AGUDIZACIÓN GRAVE DEL ASMA

Las agudizaciones de asma, debido a la elevada prevalencia de la enfermedad, constituyen
una de las urgencias médicas más frecuentes. Se caracterizan por el empeoramiento
rápidamente progresivo de alguno o todos los síntomas del asma (tos, disnea, sibilancias,
opresión torácica) asociado a un deterioro agudo de la función pulmonar, con descenso del
flujo espiratorio. Dentro del término agudización grave de asma se incluyen aquellas crisis de
asma que requieren atención en Servicios de Urgencias, las que suponen la hospitalización
del paciente y aquellas que precisan tratamiento con glucocorticoides sistémicos o aumento
de la dosis de mantenimiento, durante al menos tres días.

La agudización grave de asma requiere un diagnóstico y tratamiento urgentes para evitar
consecuencias como la hospitalización y la muerte por asma. De hecho, muchas de los
fallecimientos ocurren como consecuencia del retraso en la valoración inicial de la gravedad.
En la tabla 2 se recogen los factores que aumentan el riesgo de morir en una agudización de
asma. No obstante, hay que tener presente que pueden producirse exacerbaciones graves
en pacientes con asma leve o bien controlada, en los que no existen ninguno de estos factores
de riesgo.

En cuanto al tiempo en el que se desarrolla las crisis, hay que distinguir entre agudizaciones
de instauración rápida, las que se producen en pocas horas, y las de instauración lenta, que
evolucionan en días o semanas. En las primeras, el mecanismo fisiopatológico fundamental
es el broncoespasmo y las causas más comunes son la inhalación de alérgenos o irritantes,
los fármacos, los alimentos y los factores físicos. Su gravedad inicial es mayor, pero la
respuesta terapéutica es más rápida e intensa. Las agudizaciones que se instauran
lentamente son las más frecuentes y suponen un 80% de las que precisan atención en
urgencias. Los agentes etiológicos fundamentalmente implicados son las infecciones víricas.
Además del broncoespasmo existe un intenso proceso inflamatorio subyacente, por lo que la
respuesta terapéutica es más lenta.

La disminución de la función pulmonar es un indicador de la gravedad de la exacerbación
más fiable que los síntomas, aunque la frecuencia de éstos puede ser una medida del inicio
de la crisis más sensible que el flujo espiratorio. Una minoría de los pacientes puede percibir
mal los síntomas y experimentar un descenso marcado de la función pulmonar sin una
variación sintomática perceptible. Esta situación es más frecuente en pacientes con
antecedentes de asma casi mortal y en varones.

Por lo tanto, siempre que sea posible se debe contar con una medida objetiva del grado de
obstrucción bronquial, mediante espirometria (FEV1) o medida del flujo espiratorio máximo
(PEF), de forma basal antes del tratamiento. Una vez iniciado éste, el flujo espiratorio se debe
medir al cabo de una hora y luego a intervalos hasta que se haya alcanzado una respuesta
terapéutica clara o el paciente se haya estabilizado. La respuesta inicial de la función
pulmonar al tratamiento es el principal factor predictor de la gravedad. En las agudizaciones
leves el FEV1 o PEF son mayores del 70% (con respecto al teórico o al mejor del paciente)
o >300 L/min, las moderadas del 50-70% o de 150-300 L/min y las graves < del 50% o de
150 L/min.

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