Page 34 - anuario 2024

Muchos estudios en esa época se centraron en ser más ambiciosos con los objetivos
de LDL y comprobar si eso resultaba en dar beneficios cardiovasculares. En el ensayo
TNT con 10.001 pacientes con cardiopatía isquémica y LDL de menos de 130 mg/dl se
comparó el efecto de dosis bajas de atorvastatina (10 mg) con dosis altas (80 mg) y
fueron seguidos durante 5 años en busca de MACE. EL LDL se redujo hasta 77 mg/dl
con dosis altas en lugar de 100 mg/dl con dosis bajas y se consiguió una reducción
absoluta en la tasa de eventos cardiovasculares mayores del 2,2% y una reducción
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relativa del riesgo del 22% de forma significativa sin diferencias en mortalidad .
Por ello el estudio de Navarese et al, publicado en 2018, pretendió conocer la reducción
del riesgo de mortalidad en relación con el LDL basal de los pacientes a través de la
realización de un metaanálisis en el que se incluyeron estudios con estatinas, pero
también con el resto de las terapias con demostrado efecto reductor de morbimortalidad
cardiovascular por su efecto en la reducción del LDL (ezetimiba e iPCSK9). En los 34
ensayos analizados, 136299 pacientes recibieron una reducción más intensiva del LDL
y 133989 menos intensa. Las mortalidades por todas las causas y por causas
cardiovasculares fueron menores para el tratamiento más intensivo versus el menos
intensivo de forma significativa, pero varió según el nivel inicial de LDL. La
metarregresión mostró que una reducción más intensa del LDL se asoció con mayores
reducciones en la mortalidad por todas las causas con niveles basales de LDL más altos,
pero solo cuando los niveles basales de LDL fueron de 100 mg/dl o más. Los ensayos
con concentraciones iniciales de LDL de 160 mg/dl o más tuvieron la mayor reducción
de la mortalidad por todas las causas. La reducción más intensa del LDL también se
asoció con reducciones progresivamente mayores del riesgo con un nivel basal más alto
de LDL para el infarto de miocardio, la revascularización y el MACE. Por tanto,
reducciones de LDL con nivel basal por debajo de 100 mg/dl no se puede determinar
que se asocien con reducción de mortalidad, aunque sí haya evidencia de una reducción
de eventos cardiovasculares, aunque en menor grado que niveles mucho más altos
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basales .
En este punto y centrado en estatinas como primer escalón incuestionable en el
tratamiento reductor de LDL en pacientes con eventos cardiovasculares, las principales
guías siguen recomendando hoy en día una terapia de estatinas de alta potencia y alta
intensidad con un efecto reductor mayor del 50% del valor basal (atorvastatina 40/80 o
rosuvastatina 20, como ya se recomendaba hace 10 años), así como reducir aún más
los niveles de LDL hasta al menos un valor por debajo de 55 mg/dl (principalmente por
la evidencia del Improve-IT con ezetimiba y la posterior conseguida con los ensayos con
las terapias de iPCSK9 y ac. bempedoico) o incluso por debajo de 40 mg/dl en aquellos
pacientes con repetición de episodios cardiovasculares y un riesgo aún más extremo de
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nuevos eventos .

Bibliografía:

1. Goldstein JL, Brown MS. A century of cholesterol and coronaries: from plaques
to genes to statins. Cell. 2015 Mar 26;161(1):161-172.
2. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al; INTERHEART
Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with

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