Page 33 - anuario 2024

de pecho o infarto de miocardio previo y colesterol sérico de 5,5-8,0 mmol/L (de 100 a
144 mg/dl) fueron aleatorizados a tratamiento doble ciego con simvastatina o placebo.
Durante la mediana de seguimiento de 5,4 años, la simvastatina redujo el LDL un 35%
de media y consiguió objetivos de reducción de morbimortalidad (reducción de riesgo
relativo de muerte 0,70 de forma significativa, mayor probabilidad de supervivencia a los
6 años y reducción de riesgo relativo de evento coronario 0,58 de forma significativa, sin
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diferencias entre hombres y mujeres) .
Desde el ensayo 4S, una tras otra, cada estatina fue demostrando la evidencia en
reducción de eventos cardiovasculares. La pravastatina se probó en un ensayo con una
duración de cinco años, comparando 40 mg de pravastatina con placebo en 4159
pacientes (3583 hombres y 576 mujeres) con infarto de miocardio y que tenían niveles
plasmáticos de LDL de 115 a 174 mg. El objetivo principal fue un evento coronario fatal
o un infarto de miocardio no fatal. Consiguió una diferencia absoluta de 3 puntos
porcentuales y una reducción del 24% en el riesgo de forma significativa, una menor
necesidad de cirugía de bypass coronario y de angioplastia coronaria. La reducción de
los eventos coronarios también fue mayor en los pacientes con niveles más altos de
colesterol LDL antes del tratamiento. Además, en el subgrupo de mujeres las tasas de
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eventos aún se redujeron más .
En 2004 se publicó el ensayo PROVE IT-TIMI 22 con 4162 pacientes que habían sido
hospitalizados por un síndrome coronario agudo en los 10 días anteriores y se
compararon 40 mg de pravastatina al día (tratamiento estándar) con 80 mg de
atorvastatina al día (tratamiento intensivo). El criterio principal de valoración fue una
combinación de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, angina inestable
documentada que requiriera rehospitalización, revascularización (realizada al menos
30 días después de la aleatorización) y accidente cerebrovascular. El estudio fue
diseñado para establecer la no inferioridad de la pravastatina en comparación con la
atorvastatina con respecto al tiempo hasta un evento final. El seguimiento duró una
media de 24 meses. El LDL alcanzado durante el tratamiento fue de 95 mg/dl en el grupo
de pravastatina en dosis estándar y de 62 mg/dl en el grupo de dosis altas de
atorvastatina de forma significativa. Se redujo en un 16% el riesgo a favor de la
atorvastatina. El estudio no cumplió con el criterio preespecificado para la equivalencia,
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pero sí identificó la superioridad del régimen más intensivo .
Una vez comprobado el efecto beneficioso de las estatinas en reducción de eventos
cardiovasculares especialmente en pacientes con LDL más elevado y con mayor riesgo
cardiovascular o eventos previos; así como el beneficio demostrado con dosis más altas
y de mayor intensidad, quedaba demostrar si con niveles más bajos de LDL se consigue
aumentar los beneficios o si se aprecia una curva en J como en otras patologías.
Boekholdt et al. publicaron en 2014 un metaanálisis con el fin de evaluar entre otros la
asociación entre niveles muy bajos de LDL alcanzados con el tratamiento con estatinas
y el riesgo de enfermedad cardiovascular. Entre los 38.153 pacientes de los 8 ensayos
analizados en comparación con los pacientes que alcanzaron un LDL >175 mg/dl, los
que alcanzaron un LDL de 75 a <100 mg/dl, de 50 a <75 mg/dl y <50 mg/dl tuvieron
cocientes de riesgos ajustados para eventos cardiovasculares mayores de 0,56; 0,51 y
0,44, respectivamente; es decir, que a valores más bajos no solo no aumentaba el
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riesgo, sino que disminuía la aparición de eventos cardiovasculares graves .

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