Page 25 - anuario 2024

evidencia procedente de la investigación, el estado clínico y circunstancias, la preferencia
y acciones de los pacientes - y uno central - la experiencia clínica -) y dos triángulos (uno
referido al de beneficios-riesgos-costes, de verdadero valor científico; y otro referido al
paciente-médico-industria farmacéutica, de verdadero valor ético). Esta es una situación
ideal de la MBE. Porque enseguida nos percatamos el uso de la MBE ha ido unido a su
abuso y mal uso. Y, como todo paradigma, tiene su auge y su crisis, sus luces y sus
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sombras .
Es decir, en la toma de decisiones basadas en pruebas se comparte la decisión con el
paciente, aunque es posible que conceptualmente las características de la MBE se
centraran, erróneamente, en el ensayo clínico, la revisión sistemática y metaanálisis,
modelos conceptuales de investigación que buscaban la generalización de los resultados,
o el mejor resultado para el paciente promedio en las condiciones "ideales" de la
experimentación. Pero lo cierto es que, aunque hay muchos pacientes parecidos, todos
son diferentes y esa diferencia es la base de la práctica clínica y constituye la esencia del
arte de la medicina. Y esta es la base de la convivencia de la investigación y la clínica, o lo
que es lo mismo la convivencia y complementariedad de la MBE y de la evidencia basada
en la medicina (EBM). Porque esta última, como complementaria de la MBE, subraya el
beneficio de considerar la "evidencia de la vida real" y a través del análisis del gran acúmulo
de datos obtenidos (macrodatos o "big data") se puedan generar evidencias que
complementen a las procedentes de experimentos y ya en un entorno de práctica clínica
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“habitual” .
Por ello, después de la MBE surgió el concepto de la Medicina centrada en el paciente
(MCP), en la que se reivindicaba la necesidad de volver la mirada hacia el paciente
individual, en base a conceptos como la toma de decisiones compartidas ("shared decision
making") o la capacitación de los pacientes ("patient´s empowerment"). Porque lo cierto es
que la MBE y la MCP, al igual que la investigación y la práctica clínica, son las dos caras
de la misma moneda, que debieran ser complementarias y nutrirse mutuamente. Porque
no debiera practicarse una MCP que no estuviese basada en la mejor evidencia disponible,
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ni es posible imaginar una MBE cuyo objetivo final esté alejado del paciente individual .

Prevención cuaternaria y estrategias de mejora: del No hacer al

Menos es más

Más allá de las conocidas prevención primaria, secundaria y terciaria está la prevención
cuaternaria, entendiendo como tal el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o
evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema
sanitario, ese exceso de celo diagnóstico, terapéutico y preventivo de nuestra medicalizada
sociedad.
Muchos autores, fuera y dentro de nuestro país 8-10 , han tratado este tema. Y valga la pena
recordar estos heurísticos de Gervás y cols que conducen a una práctica sanitaria menos
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dañina: "Toda intervención sanitaria conlleva beneficios y daños. Solo algunas ofrecen más
beneficios que daños", "La prevención es mejor que la curación cuando la intervención
preventiva hace menos daño que la intervención curativa", "Las cascadas son inevitables,
salvo en su origen", "Hace menos daño un “no” razonable que un “sí” complaciente", "Hay

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